Simple Things for Big Difference (lesson learned from issue of anticholinergic adverse effect of the drug(s) in elderly )

The case: Mrs. Y (70 years old) developed a chest cold that rapidly progressed to pneumonia. She required a week in the intensive care unit of her local hospital and two more weeks of hospitalization. Even then, it was several months before she could return to her normal. At first glance, one would attribute this episode to an unfortunate confluence of bacteria and fragile elderly patient. But there’s more to the story. Subsequent investigations determined that she contracted pneumonia because she was malnourished. She became malnourished because she stopped eating. She stopped eating because of  her difficulty to swallow, due to her dry-mouth condition. On the review from her medication, she has been taking nifedipine, furosemide, celecoxib, and ranitidine for number of years, and six months ago paroxetine was added to her medication.

The point to this story is that no one, not her physician, not her nurse, not her pharmacist, thought to ask her about her discomfort symptom (loss the appetite in this case) generated by her drugs. These health professionals simply forgot, even just “how are you ?” greeting, as an opening question to further reveal patient condition and their preferences. This story had happy ending. She recovered, and she is back to her usual,  but now her physician and pharmacist closely monitor her medication. Of course, there was a cost. Medicare paid a handsome sum of money to the hospital and physician who cared for her during her stay. Her family (not to mention Mrs. Y herself) paid a substantial emotional toll as a result of her battle with a life-threatening illness. All this financial and emotional cost and suffering could have been avoided if someone, some health professional, had looked upon her as a person who was taking the drug(s) with anticholinergic effect and if that someone had been concerned enough to worry about Mrs. Smith’s theraupetic outcomes and ask a few simple questions periodically and especially whenever she renewed her prescription.

Salam Sehat…

Lansia adalah periode usia dimana seseorang lebih mudah untuk terkena penyakit. Secara psikologis, pada usia tesebut, seseorang akan memiliki harapan yang lebih rendah terkait dengan kondisi kesehatannya, sehingga akan berdampak pada menurunnya keinginan untuk mengutarakan apa yang mereka rasakan. Ditambah lagi, dengan kualitas kognitif yang juga menurun, mereka sulit mengkomunikasikan ketidaknyamanan yang dirasakan.  Akibatnya salah satunya adalah efek samping obat sering tidak terdeteksi pada kelompok pasien ini.  Kemiripan manifestasi efek samping obat dengan manifestasi efek penuaan dan efek dari penyakit yang diderita juga sering  membuat efek samping obat tidak terdeteksi. Inilah yang sering terjadi pada kasus efek samping obat yang memiliki aktivitas antikolinergik pada lansia.

Efek antikolinergik mempengaruhi banyak sistem organ, dan menyebabkan efek peripheral (misal: mulut kering, mata kering, konstipasi) sekaligus efek sentral/system syaraf pusat (konsentrasi menurun, mudah mengantuk dan lelah). Efek ini meningkat kemungkinan terjadinya pada lansia karena pada kelompok pasien tersebut terjadi penurunan metabolisme dan eliminasi obat, dan pada sisi lain juga menurunnya jumlah neurotransmiter kolinergik.  Efek tersebut mulai dari yang ringan, dari sekedar berkurangnya keringat sampai bentuk yang paling parah yaitu tidak bekerjanya thermoregulasi sehingga menyebabkan hyperthermia (heatstroke). Contoh lain adalah gejala awal yang sekedar mulut kering menyebabkan pasien merasa tidak nyaman sehingga enggan untuk makan, dan akibatnya adalah terjadinya malnutrisi, seperti pada kasus di awal tulisan ini. Lebih lengkapnya tentang manifestasi efek antikolinergik obat dapat lihat di tabel berikut (diambil dari referensi 1)

Tabel 1. Manifestasi Efek Samping Obat Yang Memiliki Aktivitas Antikolinergik

Cukup banyak obat dengan efek antikolinergik. Untuk membantu dalam menentukan potensi resiko efek antikolinergik suatu obat (atau beberapa kombinasi obat), kita bisa menggunakan Anticholinergic Risk Scale (ARS). Semakin besar nilai ARS maka semakin besar pula resiko terkena efek antikolinergik. Sebagian besar pasien yang terlibat pada penelitian yang menghasilkan pedoman ini mengalami paling tidak satu manifestasi efek samping antikolinergik jika memiliki nilai ARS 3 atau lebih. Jika kita melihat ke daftar tersebut, ternyata banyak obat bebas dan bebas terbatas masuk di dalamnya. Contohnya adalah antihistamin difenhidramin, CTM, dan prometazin. Obat-obatan dalam kelompok antidepresan (golongan TCA: amitriptilin dan imipramin) dan antipsikosis (klorpromazin) juga memiliki efek antikolinergik yang cukup besar, disamping juga kemungkinan penggunaannya yang juga meningkat pada kelompok lansia.

Tabel 2. Daftar Obat Berdasarkan Anticholinergic Risk Scale (ARS) [diambil dari referensi 2]

Penelitian lain secara in vitro terhadap beberapa obat yang sering digunakan oleh lansia, ditemukan sebagian besar di antaranya memiliki aktivitas antikolinergik. Obat-obat tersebut adalah (diurutkan dari yang memiliki aktivitas paling besar): simetidin, prednisolon, teofilin, digoksin, nifedipin, furosemid, ranitidine, ISDN, warfarin, dipiridamol, kodein,  dan kaptopril. Sementara obat lain yang tidak terdetesi adanya efek antikolinergik adalah HCT, propranolol, asam salisilat, nitrogliserin, insulin, metildopa, ibuprofen, diltiazem, atenolol, metoprolol, timolol.

Lalu bagaimanakah manajemen terhadap efek ini ?

–          Review terhadap pengobatan dan gejala yang muncul pada pasien. Sebisa mungkin, tenaga kesehatan memilih obat-obatan dengan efek antikolinergik paling minimal. Penggunaan obat-obat dengan efek antikolinergik secara kombinasi juga lebih baik dihindari. Penting untuk menggali informasi dari pasien tentang gejala-gejala yang dirasakan yang mungkin berhubungan dengan efek antikolinergik obat.

–          Terkait dengan penghentian obat dengan efek antikolinergik untuk kemudian diganti obat lain, maka yang perlu diantisipasi adalah terjadinya anticholinergic withdrawal atau rebound cholinergic effect berupa mual, muntah, dan sulit tidur. Untuk menghindari hal tersebut, dapat dilakukan strategi tapering yaitu untuk mengurangi penggunaan obat secara bertahap (tidak sekaligus dihentikan), bersamaan dengan mengganti secara bertahap dengan obat lain yang memiliki efek antikolinergik lebih minimal. Untuk isu ini, lebih lanjut silahkan dapat dibaca di http://www.medscape.com/viewarticle/529317

–          Edukasi terhadap pasien dan keluarganya. Keterlibatan pasien dan keluarga untuk memahami efek ini dapat bermanfaat untuk mengurangi kekhawatiran dan menggerakan pasien/keluarga pasien untuk melaporkan jika efek tersebut terjadi. Perlu juga diingatkan pada pasien untuk berhati-hati dalam menggunakan obat bebas dan bebas terbatas tertentu yang juga dapat menimbulkan efek ini.

–          Meminimalisir gejala. Jika obat obat tersebut dengan alasan tertentu tidak dapat dihentikan, maka upaya untuk mengurangi gejala mesti dilakukan. Hal paling sederhana, sebagai contoh adalah: pasien diminta untuk memperbanyak konsumsi serat untuk mengurangi efek antikolinergik berupa konstipasi. Minum air juga dapat dilakukan sebagai sarana untuk mengurangi efek mulut kering.

Manajemen yang dipilih tentu saja berdasarkan kondisi pasien dengan mempertimbangkan rasio resiko dan manfaat. Masing-masing pasien memiliki kekhasan masing-masing, dan manajemen yang terbaik sesuai dengan kondisi dan preferensi pasien diharapkan dapat meningkatkan kepatuhan pasien dalam mengkonsumsi pengobatannya sehingga tujuan terapi dapat tercapai secara optimal.

Dengan profesionalitas tenaga kesehatan dalam bentuk mulai yang paling sederhana (misal: menyarankan pasien untuk memakan buah dan sayuran) didukung dengan kerjasama dari pasien/keluarga pasien, mestinya kasus seperti yang menimpa Mrs Y tidak perlu terjadi.

Semoga bermanfaat

Referensi:

  1. Mintzer, J., and Burns, A., Anticholinergic side-effects of drugs, J R Soc Med, 2000;93:457-62
  2. Rudolph, J.L., et al., The Anticholinergic Risk Scale and Anticholinergic Adverse Effects in Older Persons, Arch Intern Med, 2008;168(5):508-13
  3. Elliot, R., and Lee, C.Y., Anticholinergic load and adverse outcomes in older people, Australian Pharmacist, 2009;28(11):970-75

Leave a Reply

Fill in your details below or click an icon to log in:

WordPress.com Logo

You are commenting using your WordPress.com account. Log Out / Change )

Twitter picture

You are commenting using your Twitter account. Log Out / Change )

Facebook photo

You are commenting using your Facebook account. Log Out / Change )

Google+ photo

You are commenting using your Google+ account. Log Out / Change )

Connecting to %s

%d bloggers like this: